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Fiche de signalement en vue de l'ouverture d'une mesure de protection juridique (tutelle ou curatelle)


Document rempli par le médecin dans lequel il transmet des informations concernant la personne à protéger qu'il a examinée (état civil, informations relatives à l'entourage, informations médicales et autonomie dans les actes de la vie civile) en vue de l'ouverture éventuelle d'une mesure de protection juridique.

  • 1er feuillet : original destiné au Procureur de la République
  • 2ème feuillet : copie destinée à la Direction administrative de l'Etablissement
  • 3ème feuillet : copie destinée au dossier du patient (zone relative aux données médicales non dupliquée)
  • 4ème feuillet : copie destinée au Trésorier public (zone relative aux données médicales non dupliquée)

Format A3 ouvert - Impression verte Recto/Verso 
Zone désensibilisée sur les feuillets 3 et 4

Référence réglementaire :

  • Loi n°2007-308 du 5 mars 2007


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